El Seguro de Salud tiene como objetivo principal brindar cobertura y asistencia a los pacientes para prevenir enfermedades y restablecer la salud cuando se ha perdido, ya sea por enfermedad o accidente. Esta orientación a la prevención pretende evitar el desarrollo de enfermedades y padecimientos que al no ser detectados se agravan y encarecen en su atención.
La mayoría de las personas concibe la idea de atención medica como el restablecimiento de la salud, más que como prevención. Cuando la enfermedad ha avanzado por no ser detectada a tiempo con la intención de evitar un gasto monetario, esta tiende a empeorar drásticamente provocando que el gasto evitado crezca también de manera muchas veces excesiva. Este fenómeno puede ser evitado si se hace uso de los Seguros de Salud.
Comparativa con Gastos Médicos Mayores
| Seguros de Salud | Gastos Médicos Mayores |
| Busca la prevención de enfermedades | Cubre gastos derivados de enfermedad o accidente |
| Se enfoca en acciones terapéuticas y de rehabilitación | Solo cubre las enfermedades que ya existen al momento del diagnostico |
| Trabaja con redes de prestadores de servicios cerradas | Trabaja con redes de prestadores de servicios cerradas y abiertas |
| Son operados por ISES (instituciones de seguros especializadas en salud) | Son operados por compañías Aseguradoras |
Costo del Seguro de Salud
Los elementos que determinan el costo del seguro de Salud son:
- Edad
- Sexo
- Copago
De acuerdo a los elementos anteriores es que se determinara la prima que se pagara por este tipo de seguros.
Selección de Riesgos del Seguro de Salud
Las ISES están facultadas para practicar una valoración médica al momento de la solicitud de cobertura. Se excluyen todas aquellas enfermedades que el solicitante ya padezca y que seguramente serian reclamadas al contratar una cobertura de salud.
Se toman en cuenta tanto la historia clínica del paciente como el estado de salud al momento de la solicitud de contratación, los factores médicos que se califican son:
- Estatura y peso para determinar grado de riesgo normal o anormal de acuerdo a índice de masa corporal.
- Historial clínico para determinar preexistencia de enfermedades.
- Historia de salud familiar para identificar afecciones potenciales.
- Tabaquismo y alcoholismo ya que determinan la propensión a ciertos padecimientos.
- Sexo ya que las mujeres son más propensas a las enfermedades que los hombres
- Cuestionario médico que versa sobre hábitos personales, cáncer, SIDA, enfermedades graves, diabetes, etc.
Una vez hecha esta valoración las ISES podrán establecer el estado de salud del solicitante y expedir la póliza sin limitaciones o con exclusiones específicas de acuerdo a los resultados.
Gastos cubiertos por los Seguros de Salud
El Seguro de Salud puede ser individual, familiar o grupal y ampara generalmente los siguientes conceptos:
- Consultas generales
- Consultas con especialistas
- Consultas de urgencia
- Exámenes de laboratorio
- Imagenologia
- Ambulancia terrestre
- Hospitalización
- Terapia intensiva
- Cirugía
- Medicamentos
- Atención dental
- Atención oftalmológica
Coberturas de los Seguros de Salud
La cobertura básica por lo general cubre los riesgos de medicina preventiva, restauración de la salud y maternidad, abarcando esta ultima las 4 áreas principales de la misma:
- Pediatría que consiste en atención a niños de 0 a 12 o 16 años.
- Medicina interna para adolescentes y adultos.
- Gineco-obstetricia con atención a niñas a partir de los 14 años
- Cirugía general en intervenciones no especializadas.
Exclusiones del Seguro de Salud
- Parto o cesárea fuera del periodo de espera establecido.
- Prematurez o malformaciones de hijos nacidos fuera de la vigencia de la póliza.
- Tratamientos de esterilidad o fertilidad.
- Tratamientos estéticos.
- Legrados por aborto voluntario.
- Check-up médico.
- Anteojos o lentes de contacto
- Padecimientos resultantes de práctica deportiva.
- Accidentes o afecciones derivadas de adicciones.
- Servicios médicos en el extranjero.
- Enfermedades preexistentes.