El Seguros de Gastos Médicos puede ser de carácter Individual, Familiar o colectivo.
Los Seguros de Gastos Médicos mayores ofrecen a las personas la tranquilidad de saber que en caso de accidente o enfermedad estarán protegidas con excelentes proveedores médicos sin desequilibrar su economía familiar.
El objetivo de los Seguros Gastos Médicos Mayores es precisamente cubrir los gastos médicos necesarios y prescritos por un médico tratante para la recuperación de la salud y vitalidad del asegurado, que sean ocasionados por un accidente, enfermedad o parto que ampare el contrato celebrado.
Los Seguros de Gastos Médicos Mayores están diseñados para corregir aspectos de salud, aun cuando ofrecen ciertos beneficios básicos de prevención.
Los Seguros de Gastos Médicos Mayores se pueden contratar en 2 modalidades, la primera de ellas es individual y familiar, y la segunda es en forma colectiva.
Seguros de Gastos Medico Internacional
Las aseguradoras suelen ofrecer planes de Seguros de Gastos Médicos Mayores diseñados para personas que gustan de viajar al extranjero, o por cuestiones laborales o de familia tienen que hacerlo.
Este tipo de planes suelen ofrecer coberturas y beneficios especiales para este tipo de personas, los cuales pueden ser interesantes y muy convenientes.
Coberturas de los Seguros de Gastos Médicos Mayores
Las coberturas básicas amparadas por este tipo de Seguros de Gastos Médicos Mayores son:
- Honorarios médicos profesionales, anestesiólogos, enfermeras y terapeutas de acuerdo a un catálogo de honorarios médicos preestablecidos.
- Honorarios de medico derivados de consultas post-operatorias efectuados dentro de un periodo de tiempo que por lo regular son 15 días naturales después de cirugías.
- Prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenologia y de ambulancias.
- Medicamentos y materiales de tipo médico y quirúrgico.
- Orientación telefónica de tipo médico, psicológico o nutricional.
- Servicio de ambulancia bajo ciertas condiciones preestablecidas en la póliza.
Las coberturas adicionales y que pueden involucrar un costo adicional son:
- Ayuda por maternidad
- Eliminación de deducible por accidente
- Emergencia en el extranjero
- Enfermedad catastrófica en el extranjero
- Extensión de cobertura por la muerte del titular
- Padecimientos congénitos
- Tratamientos dentales
Estos gastos amparados por coberturas básicas o adicionales deben estar debidamente comprobados y amparados por comprobantes fiscales que cumplan con los requisitos que establezca la autoridad hacendaría.
Exclusiones de los Seguros de Gastos Médicos Mayores
Si usted está interesado en proteger su salud y patrimonio con un Seguro de Gastos Médicos Mayores considere siempre que existen algunos conceptos que están excluidos de este tipo de seguros, si usted no está en conocimiento de estas exclusiones puede formarse una percepción equivocada de estos productos.
Las principales exclusiones de los SGMM son:
- Enfermedades o accidentes que se originen por participar o practicar en actividades tales como el servicio militar, aviación, pruebas de velocidad, actos delictivos, riñas y otros más.
- Padecimientos preexistentes ya sea que los haya declarado a la aseguradora o no.
- Cirugías o tratamientos para el control de la natalidad.
- Tratamiento o cuidados derivados de lesiones auto infligidas y sus consecuencias, así como del intento de suicidio.
- Tratamientos de calvicie, dietas, trastornos alimenticios, esterilidad, infertilidad, alcoholismo, drogadicción, tratamientos estéticos, psicológicos, psiquiátricos, dentales, etc.
Algunos factores que se deben tener en consideración y conocer al contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores son los siguientes:
- Monto de Deducible. El deducible es una cantidad fija no reembolsable que queda a cargo del contratante de la póliza en caso de presentarse algún siniestro. Ten en consideración que los gastos médicos deben ser mayores que la cantidad de deducible para que inicie la obligación de la aseguradora.
- Porcentaje de Coaseguro. Es un porcentaje que se aplicara al total de gastos médicos derivados de un accidente o enfermedad, y que se aplicara una vez descontado el deducible. El coaseguro cuenta con un tope máximo el cual estarás pagando sin importar el monto total de los gastos médicos derivados de un siniestro.
- Tabulador de honorarios médicos. Es un listado que especifica el monto máximo a pagar al médico tratante por procedimientos médicos o quirúrgicos.
- Red de hospitales. Listado de hospitales con los que la aseguradora tiene convenio de pago y a los que puedes acceder de acuerdo al tipo de plan contratado.
- Exclusiones. Son las situaciones en las cuales las aseguradoras se abstienen de asegurarte, las cuales varias en cada aseguradora.
- Preexistencias. Son las enfermedades que hayan sido diagnosticadas antes de la celebración del contrato y fecha de inicio de la póliza.
- Periodos de espera. Se refiere al tiempo que debe transcurrir desde la fecha inicial de contratación dela póliza y el momento en el que se cubrirán ciertas enfermedades o padecimientos.
- Formas de pago de los gastos médicos. Las aseguradoras pueden cubrir los gastos médicos de dos formas, a través de pago directo o reembolso. En el pago directo la aseguradora paga directamente al prestador de servicios en convenio; y en el reembolso tú pagas los gastos médicos al prestador de servicios y la aseguradora te reembolsa dichos gastos realizados y que sean procedentes.
¿Como funciona un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Un Seguro de Gastos Médicos Mayores nunca cubrirá el 100% de un siniestro cuando este se presente. El seguro consiste en una colaboración de coaseguro entre el asegurado y la aseguradora.
Si acaso te preguntas ¿Cuál es la ventaja entonces? La respuesta es que la aseguradora cubrirá la mayor parte del siniestro, por lo menos un 80% del mismo.
El porcentaje que corresponde pagar al asegurado está representado por el deducible y el coaseguro, cantidades que serán aplicadas en primer término al monto total del siniestro, quedando el remanente a cargo de la aseguradora.
A continuación, te presentamos un ejemplo muy sencillo, pero completamente revelador del funcionamiento de un Seguro de gastos médicos mayores:
- Supón que tienes un siniestro cuya atención medica tiene un costo total de $200,000.
- Y que al momento de contratar el seguro escogiste un deducible de $15,000.00 y un coaseguro del 10%
- Tu participación en este siniestro seria como sigue: $15,000.00 de deducible y $18,500.00 de coaseguro. Debes considerar que el porcentaje de coaseguro se aplica sobre la cantidad que resulta de disminuir el deducible del costo total del siniestro, en este caso, $200,000.00 – $15,000.00=$185,000.00
- En resumen, tu pagarías $33,500.00 mientras que la aseguradora pagaría $166,500.00.
Es cierto que, para incidentes con un costo menor al deducible, el seguro de gastos médicos mayores no es conveniente; pero lo cierto es que también hay que considerar que ese tipo de incidente se pueden pagar de manera personal sin mayor complicación y sin poner en riesgo la economía personal o familiar. Además, los Seguros de Gastos Médicos no están diseñados para este tipo de incidentes menores, por eso se llaman “de Gastos Médicos Mayores”
Por otra parte, como podrás notar en el ejemplo, hay incidentes de mayor cuantía, y considera que hay enfermedades y accidentes que cuestan millones de pesos en atención; por supuesto este tipo de Seguros son muy convenientes y de gran ayuda para salir antes de situaciones imprevistas y catastróficas.