Los Seguros diseñados y ofrecidos por las compañías Aseguradoras para cubrir el o los riesgos que implica la perdida de bienestar físico o vigor vital ocasionado por accidentes o enfermedades se encuentra amparados por tres ramos principales que conforman la operación de Accidentes y Enfermedades.

Los tres ramos mencionados se contratan a través de una póliza de Seguros que ampare los riesgos de salud del interesado contratante y asegurado, y son los siguientes: Accidentes Personales, Gastos Médicos Mayores, y Salud.

Seguros de Accidentes personales

Este Seguro apoya al individuo asegurado en la recuperación de los gastos que puede llegar a realizar al presentarse un accidente que le cause daño físico.

La definición de Accidente para este Seguro se considera como una acción súbita, fortuita y violenta producida por un agente externo, ajena a la voluntad del asegurado y que le produce lesiones o muerte. Para que sea considerado Accidente a efectos de hacer valida la póliza de seguro, debe reunir todos los elementos enlistados anteriormente.

Si se configura Accidente los Seguros de Accidentes Personales cubrirán toda alteración traumática, quirúrgica o degenerativa que modifica la existencia del asegurado.

Selección de riesgos de los Seguros de Accidentes Personales

Para establecer la prima a pagar por parte del solicitante de un Seguro de Accidentes Personales es necesario hacer un análisis del prospecto para determinar su exposición al riesgo y clasificarlo adecuadamente. Es necesario analizar los siguientes elementos:

1. Ocupación, a que esta determina en gran medida el riesgo
2. Deportes si es que los practica y cuáles. Existen algunos deportes de alto riesgo que no se cubren por la póliza.
3. Relación monto de seguro – ingresos del solicitante, ya que el objetivo del Seguro es que el contratante mantenga su nivel de vida, no que lo mejore por indemnizaciones.
4. Edad ya que para este tipo de seguros existen edades mínimas y máximas de aceptación.
5. Estatura y peso, con ellas se determina el índice de masa corporal el cual sirve de parámetro para medir el riesgo.

Una vez medido el riesgo por la Aseguradora, esta podrá pronunciarse en cualquiera de las siguientes vertientes:

1. Aceptar el riesgo al suscribir el contrato correspondiente, si el riesgo ha sido considerado normal.
2. Limitar la cobertura si es que acaso alguno o algunos de los elementos de calificación fueran catalogados como subnormales.
3. Extra primar las coberturas solicitadas, lo cual significa que la aseguradora acepta el riesgo, pero a un costo mayor.
4. Rechazar la solicitud de coberturas por considerar al solicitante en riesgo subnormal o no asegurable.

Coberturas de los Seguros de Accidentes Personales

Las coberturas de los Seguros de Accidentes Personales entre otras son:

1. Muerte accidental
2. Perdidas orgánicas
3. Indemnización por incapacidad parcial o total
4. Gastos médicos por honorarios médicos, cirugía, hospitalización, enfermería, ambulancia, medicinas, y prótesis en caso de que sean necesarias debido a accidente.

Recuerda que todas las características mencionadas son genéricas y que en todo caso debes consultar con tu Agente de Seguros las características específicas del producto que ofrece la compañía Aseguradora con la que te interesa trabajar.

Seguros de Salud

El Seguro de Salud tiene como objetivo principal brindar cobertura y asistencia a los pacientes para prevenir enfermedades y restablecer la salud cuando se ha perdido, ya sea por enfermedad o accidente. Esta orientación a la prevención pretende evitar el desarrollo de enfermedades y padecimientos que al no ser detectados se agravan y encarecen en su atención.

La mayoría de las personas concibe la idea de atención medica como el restablecimiento de la salud, más que como prevención. Cuando la enfermedad ha avanzado por no ser detectada a tiempo con la intención de evitar un gasto monetario, esta tiende a empeorar drásticamente provocando que el gasto evitado crezca también de manera muchas veces excesiva. Este fenómeno puede ser evitado si se hace uso de los Seguros de Salud.

Diferencias con Gastos Médicos Mayores

Seguro de Salud	Gastos Médicos Mayores
Busca la prevención de enfermedades	Cubre gastos derivados de enfermedad o accidente
Se enfoca en acciones terapéuticas y de rehabilitación	Solo cubre las enfermedades que ya existen al momento del diagnostico
Trabaja con redes de prestadores de servicios cerradas	Trabaja con redes de prestadores de servicios cerradas y abiertas
Son operados por ISES (instituciones de seguros especializadas en salud)	Son operados por compañías Aseguradoras

Costo del Seguro de Salud

Los elementos que determinan el costo del seguro de Salud son:

1. Edad
2. Sexo
3. Copago

De acuerdo a los elementos anteriores es que se determinara la prima que se pagara por este tipo de seguros.

Selección de riesgos en los Seguros de Salud

Las ISES están facultadas para practicar una valoración médica al momento de la solicitud de cobertura. Se excluyen todas aquellas enfermedades que el solicitante ya padezca y que seguramente serian reclamadas al contratar una cobertura de salud.

Se toman en cuenta tanto la historia clínica del paciente como el estado de salud al momento de la solicitud de contratación, los factores médicos que se califican son:

1. Estatura y peso para determinar grado de riesgo normal o anormal de acuerdo a índice de masa corporal.
2. Historial clínico para determinar preexistencia de enfermedades.
3. Historia de salud familiar para identificar afecciones potenciales.
4. Tabaquismo y alcoholismo ya que determinan la propensión a ciertos padecimientos.
5. Sexo ya que las mujeres son más propensas a las enfermedades que los hombres
6. Cuestionario médico que versa sobre hábitos personales, cáncer, SIDA, enfermedades graves, diabetes, etc.

Una vez hecha esta valoración las ISES podrán establecer el estado de salud del solicitante y expedir la póliza sin limitaciones o con exclusiones específicas de acuerdo a los resultados.

Gastos cubiertos por los Seguros de Salud

El Seguro de Salud puede ser individual, familiar o grupal y ampara generalmente los siguientes conceptos:

1. Consultas generales
2. Consultas con especialistas
3. Consultas de urgencia
4. Exámenes de laboratorio
5. Imagenologia
6. Ambulancia terrestre
7. Hospitalización
8. Terapia intensiva
9. Cirugía
10. Medicamentos
11. Atención dental
12. Atención oftalmológica

Coberturas de los Seguros de Salud

La cobertura básica por lo general cubre los riesgos de medicina preventiva, restauración de la salud y maternidad, abarcando esta ultima las 4 áreas principales de la misma:

1. Pediatría que consiste en atención a niños de 0 a 12 o 16 años.
2. Medicina interna para adolescentes y adultos.
3. Gineco-obstetricia con atención a niñas a partir de los 14 años
4. Cirugía general en intervenciones no especializadas.

Exclusiones del Seguro de Salud

Exclusiones del Seguro de Salud

1. Parto o cesárea fuera del periodo de espera establecido.
2. Prematurez o malformaciones de hijos nacidos fuera de la vigencia de la póliza.
3. Tratamientos de esterilidad o fertilidad.
4. Tratamientos estéticos.
5. Legrados por aborto voluntario.
6. Check-up médico.
7. Anteojos o lentes de contacto
8. Padecimientos resultantes de práctica deportiva.
9. Accidentes o afecciones derivadas de adicciones.
10. Servicios médicos en el extranjero.
11. Enfermedades preexistentes.